经阴道三维超声诊断子宫内膜癌肌层浸润的价值 


[摘要]

目的 探讨经阴道三维超声诊断子宫内膜癌肌层浸润的价值。

方法 收集2002年1月至2003年3月经诊刮确诊并首选手术治疗的子宫内膜癌患者53例,术前1周内行经阴道二维超声,并应用三维超声的多平面成像技术和体积测量功能对肌层浸润深度作出评估;同时记录其临床病理指标。

结果  (1)患者年龄38-77岁;肌层浸润深度:无、浅、深肌层浸润者分别为4、31、18例;病理类型:子宫内膜样腺癌、非子宫内膜样腺癌分别为43、10例;病理分化程度:高、中、低分化分别为28、13、12例;手术病理分期:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为33、10、8,2例。

(2)三维超声的多平面成像技术和二维超声诊断浅肌层浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别92%、100%、100%、67%和44%、100%、100%、21%,两者分别比较,差异均有极显著性(X2=13.2011,P=0.005);三维超声的多平面成像技术和二维超声诊断深肌层浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为72%、86%、72%、86%和75%、84%、67%、89%,两者分别比较,差异均无显著性(X2=0.0000,P>0.05)。

(3)三维超声的体积测量功能测量的浅、深肌层浸润肿瘤的体积分别为1.12 cm3(Q25-75=1.12-4.49)和9.16cm3(Q25-75=3.35-23.12),两者比较,差异有极显著性(z=-3.72,P=0.ooo)。结论 三维超声诊断子宫内膜癌浅肌层浸润优于二维超声,但不提高对深肌层浸润诊断的敏感性。三维超声下肿瘤体积测定可以作为辅助判断深肌层浸润的客观量化指标。


[关键词] 子宫内膜肿瘤;超声检查;肿瘤浸润 

  子宫内膜癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。近年来,其发病率呈上升趋势,而5年生存率却下降[1]。因此,对早期子宫内膜癌患者需要根据高危因素进行分层治疗。1988年,肌层浸润深度纳入国际妇产科联盟(FIGO)的手术病理分期标准中,是子宫内膜癌患者进行分层治疗的主要因素之一,但是至今无一可靠的非组织学手段可以判断子宫肌层浸润深度。本研究应用三维超声对子宫内膜癌患者进行超声检查,探讨三维超声的多平面成像技术和肿瘤体积测量功能诊断子宫内膜癌肌层浸润的价值,并分析影响三维超声诊断准确率的临床病理因素。

资料与方法

一、研究对象

  选择2002年1月至2003年3月经诊刮确诊并在我院首选手术治疗的子宫内膜癌患者53例,年龄38-77岁,中位数年龄58岁。随访时间2-15个月。

二、方法

1.仪器:韩国麦迪讯公司生产超声检查仪,阴道探头频率5-7MHz。

2.试剂:鼠抗人p53、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、增殖细胞核抗原(PCNA)单克隆抗体,链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法(SP)试剂盒、CA125试剂。

3.观察指标:临床特征包括患者的年龄、体重指数、绝经状态及绝经时间,子宫有无其他占位病变以及术前血清CA125**水平和术后手术病理分期(按FIGO标准,1988年);病理特征包括病理类型、病理分化程度(按FIGO标准,1988年)、有无宫颈浸润及脉管和淋巴管浸润的情况。免疫组化染色包括ER、PR、p53、PCNA。采用SP免疫组化法,严格根据药盒说明进行操作。结果判断根据Soper等[3]的综合计分法进行半定量分析。以术后病理诊断为金标准。

三、统计学方法
  采用SPSSl0.0软件包进行统计分析。计数资料、等级资料、非正态分布的计量资料分别采用x2检验、相关性分析和Mann-Whitney U检验,采用logistic回归法分析危险因素与深肌层浸润的关系。

结果

一、子宫内膜癌患者的临床病理特征

  患者年龄为38-77岁,中位数年龄58岁;绝经前10例,绝经后43例,绝经时间1-22年,中位数6年;合并肌瘤或腺肌症6例。肌层浸润深度:无肌层浸润4例,浅肌层浸润31例,深肌层浸润18例;病理类型:子宫内膜样腺癌43例,非子宫内膜样腺癌10例;病理分化程度:高分化(G1)28例,中分化(C2)13例,低分化(G3)12例;手术病理分期:Ⅰ期33例,Ⅱ期10例,Ⅲ期8例,Ⅳ期2例;脉管浸润5例。

二、三维超声诊断肌层浸润情况

1.三维超声的多平面成像技术诊断肌层浸润情况:三维超声的多平面成像技术和二维超声诊断子宫内膜癌肌层浸润深度与术后病理诊断的比较。三维超声的多平面成像技术和二维超声诊断浅肌层浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别92%、100%、100%、67%和44%、100%、100%、21%,两者比较,差异有极显著性(X2=13.2011,P=0.005)。三维超声多平面成像技术和二维超声诊断深肌层浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为72%、86%、72%、86%和75%、84%、67%、89%,两者比较,差异无显著性(X2=0.0000,P>0.05)。将患者体重指数、子宫位置、三维超声测量的子宫体积、肿瘤体积以及肿瘤生长部位、生长方式、有无合并肌瘤或腺肌症、肿瘤病理类型、病理分化程度,ER、PR、p53、PCNA、CA125纳入研究,经统计学分析,未发现对三维超声有统计学意义的影响因素(P>0.05)。

2.三维超声下子宫体积和肿瘤体积测定诊断肌层浸润情况:三维超声下子宫体积和肿瘤体积测定结果。不同肌层浸润深度患者的肿瘤体积比较,差异有统计学意义(z=-3.72,P=0.000);而子宫体积比较,差异无统计学意义(z=-1.409,P=0.159)。肿瘤体积和深肌层浸润的logistic回归方程为:logit(P)=-1.318+0.072x。对方程进行回代,当肿瘤体积分别为48.82、42.40、37.56、18.31cm3时,深肌层浸润的概率分别为90%、85%、80%、50%。

一、三维超声的多平面成像技术在诊断子宫内膜癌肌层浸润深度中的作用

  随着三维超声在临床各领域中的应用,在某些疾病的诊断上已显示其优越性,如应用多平面成像技术诊断子宫畸形、间质部妊娠,应用表面成像模式诊断胃肠道肿瘤的肌层浸润。三维超声有特殊的探头,能收集比二维超声更多的信息,而且具有处理三维图像和数据的特殊软件系统,根据需要可对任何断面切割,较大地扩展了对图像的观察分析范围,获取二维超声技术无法得到的切面。我们的研究显示,在子宫内膜癌浅肌层浸润的诊断上三维超声优于二维超声,但对深肌层浸润的诊断没有显示出比二维超声显著的优越性,其原因可能为三维超声多平面成像的图像对比增强,有利于显示肿瘤和正常肌层交界处的特征,因此能获取比二维超声更清晰的图像,在浅肌层浸润的诊断中优于二维超声,而深肌层浸润的二维超声图像改变比较明显,故三维超声的优越性无法体现。三维超声对肌层浸润深度的判断准确性首先取决于仪器本身的分辨力,除此以外,据文献报道,还可能受到其他因素的影响,如官腔变形、息肉状的肿瘤、同时合并肌瘤或腺肌症等。但迄今多数研究仅为描述性研究,未经统计学处理。我们将可能影响超声诊断的因素包括子宫位置、体重指数、病灶部位、合并其他宫壁病变、肿瘤病理类型、肿瘤病理分化程度,ER、PR、p53、PCNA、CA125等纳入研究,未发现对三维超声诊断有统计学意义的影响因素。

二、三维超声下肿瘤体积测量在诊断子宫内膜癌肌层浸润深度中的作用

  三维超声多平面成像技术和经阴道二维超声都是超声医生通过对图像特征的分析进行主观诊断,必定存在一定程度的主观性,因此以往关于二维超声诊断肌层浸润价值的报道不一致。如果有一个量化的指标可能有利于提高诊断的客观性。肿瘤大小是内膜癌一个重要的预后因素。以往的研究侧重探讨肿瘤直径和预后的关系。一般认为,肿瘤直径>2cm预示淋巴转移的可能性增加,复发机会增大(15%复发);肿瘤直径≤2cm,只有4%复发;而如果肿瘤充满整个官腔,复发率>35%。但由于肿瘤形状不规则,由此推测体积比直径更能反映肿瘤的实际大小。三维超声成像技术运用独特的方法计算体积,比以往二维超声更能真实地反映器官或病灶的实际大小。Riccabona等[1]3比较了二维和三维两种超声方法测量的体积和实际体积的误差,前者为(13.7±10.1)%,后者为(2.2±2.9)%。对这种方法的可重复性Yaman等作了研究,一个观察者对同一患者的两次测量结果以及两个观察者对同一患者的两次测量结果间存在很好的相关性。因此,三维体积测量具有良好的重复性和可以接受的准确性。Shipley等曾应用二维超声下肿瘤长径×左右径×前后径的体积估算方法发现,肿瘤体积小于20cm3时,87%发生浅肌层浸润或无肌层浸润;当肿瘤体积大于20 cm3时,67%发生深肌层浸润;同时,子宫体积小于200 cm3时,88%发生浅肌层或无肌层浸润,当子宫体积大于500cm3时,67%将发生深肌层浸润。但二维超声下体积是根据超声医师测量的平面参数通过数学公式计算获得。我们应用三维超声的体积测量功能测定子宫和肿瘤体积,发现三维超声下测量的肿瘤体积和肌层浸润深度有关,深肌层浸润的肿瘤体积明显大于浅肌层浸润,因此,较大肿瘤体积提示深肌层浸润的可能性大。通过建立logistic回归方程并进行回代显示当三维超声体积为48.82、42.40、37.56、18.3l cm3,深肌层浸润的概率分别为90%、85%、80%、50%。这为三维超声诊断深肌层浸润提供了一个相对客观的半量化指标,但未发现子宫体积大小与深、浅肌层浸润有关,其原因可能是子宫大小受多种因素影响,如是否合并有其他子宫占位病变和绝经状态等因素。

综上所述,我们认为三维超声对子宫内膜癌肌层浸润的诊断有一定的价值。三维超声的多平面成像技术诊断子宫内膜癌浅肌层浸润优于二维超声,因此,可作为子宫内膜癌肌层浸润尤其是浅肌层浸润的诊断手段应用于临床;三维超声下肿瘤体积测定可以作为辅助判断深肌层浸润的客观量化指标
应.伟.雯 叶.大.风 谢.幸
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