多普勒超声及三维成像在肝占位疾病中的应用进展

http://www.healthoo.com  2003年9月3日 13:32

[关键词] 肝 超声检查 肝肿瘤 超声检查 多普勒超声 诊断应用

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.漪 南..霞 赵..

  多普勒超声因其方便、快捷、经济且无创等优点在临床日益受到重视。本文综合近年来国内外文献报道,对彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI),脉冲多普勒(pulsed Doppler,PD),多普勒能量成像(Doppler power imaging,DPI),三维彩色血管能量显像(3-dimensional color power angio-graphy,3D-CPA)及三维实时超声(3-dimensional ultrasono-graphy,3DU)在肝脏占位性病变诊断中的临床应用情况作一总结,旨在探讨其对肝脏占位性病变的诊断及鉴别诊断中的价值。

1 CDFI的临床意义

  CDFI技术应用于临床以来,国内外大量研究业已证实,病变部位的血流检出率及血流丰富程度与病变性质密切相关。肝癌组织生长迅速,需要充足的营养及丰富的血供,这是CDFI技术判断肝脏恶性占位病变的病理基础。该技术能提供血管解剖、血流方向等多方面的血流形态学信息,不仅能观察正常肝脏血管走行分布,而且能检测肝癌血管的血流状况,对肝内占位性疾病的鉴别很有帮助。国内外许多学者的大量工作表明肝癌病灶血供丰富,其血流类型主要有瘤外弧形包绕血流和瘤内树枝分支状血流;而血管瘤等良性肿瘤一般血供欠丰富,病灶内多为点状血流,血管瘤 可见“血管穿入征”。王绍林等[1]曾报道60个大小不等的肝癌病灶的CDFI检测结果,表明60个病灶内均有血流显示,其中多血管型及中等血管型占56例,且肿块越大其供血血管越丰富。有作者[2]描述原发性肝癌的CDFI特点:肝门区肝动脉扩张,肝内分支增多,肿块周边可见以红色为主花色火焰状搏动性血流绕行或伸入肿块内部,瘤内血管走行分布紊乱,以搏动性肝动脉血流为特征性表现。

  总之,对于原发性肝癌血供特点的CDFI表现的认识基本趋于一致,而对于转移性肝癌的CDFI特点的报道则不同。以前曾认为瘤外的绕行血流(扩张的门脉系统)为转移性肝癌的血供特点;而国内唐石初等[3]检测44例共57个转移性肝癌病灶,发现瘤内血流型占66.7%,瘤外绕行血流占33.3%,并且发现其CDFI特征与病灶的大小有关:直径≤3 cm者多见瘤外绕行血流,而直径> 3cm者则多见瘤内血流(动脉血)。

2 PD技术的诊断价值

  CDFI与PD技术相结合,不仅能提供肝内占位性病灶供血血管的形态学信息,而且能定量分析血流动力学参数,提供血流速度、阻力指数及血流性质等更具体的信息。近年来有许多学者以此来研究肝内占位性病灶的血供特点,并提出一些血流动力学诊断指标。

  众多学者普遍认为原发性肝癌属多血供型肿瘤,其病灶无论大小,异常血流检出率均明显高于血管瘤及其它良性占位性病变,且能检出动脉血供,血流速度大,阻力指数高;而肝血管瘤及其它良性病变病灶不仅异常血流检出率低,而且供血血管流速低,阻力指数低,<3 cm的肝血管瘤常不能检测到血流信号。 Numata等[4]研究发现原发性肝癌瘤内或瘤周若有搏动性血流,其收缩期血流速度(Vmax)均≥40 cm/s,而肝脏良性肿瘤均<40 cm/s。有作者[5]总结肝血管瘤的彩色血流信号特点:血管走行较平滑,红色偏黄,较均匀,无彩色镶嵌图像,其分支是对称的“Y形”较多,瘤内分支及环绕型血流多见于病灶较大者,其血流参数特征表现为:多是低速血流,阻力指数中等;且直径<3.0 cm者CDFI常不显示有血流信号。

  李新民等[6]对肝癌病灶进行血供研究,发现肿块具有特征性血流变化,并将其分为两类:Ⅰ型呈“提篮状”血流,多普勒频谱呈高尖锯齿状,Ⅱ型于病灶内或周围见到彩色血流信号,多普勒频谱为低幅动静脉并行血流,并发现原发性肝癌多呈Ⅰ型血流,而肝转移癌多呈Ⅱ型血流,且前者的血流速度高于后者。两者的动脉血供的阻力指数均>0.5,其研究认为原发性肝癌和肝转移癌的血流参数即最大血流速度和阻力指数之间均无明显差异。而有些学者对肝转移病灶血供的观察结果与之不同:唐石初等[3]检测57例肝转移癌发现其病灶内动脉流速低,Vmax<40 cm/s者占68.4 % ;而原发性肝癌≥40 cm/s者占66.7 %,Numata等[7]提出肝脏肿瘤指数(即肿瘤内最高收缩期血流速度与肝左或肝右动脉收缩期最高流速之比)的测定有助于区分原发性与继发性肝癌。认为该指数>1.0,且肿瘤病灶内最高收缩期流速≥40 cm/s,则判定为原发性肝癌的敏感性为91%,特异性为83%,准确性为89%。由此可见对于肝转移癌血供特点的认识目前尚未达成一致。

3 DPI对肝占位的评价

  DPI又称彩色多普勒能量图(CDE)或超声血管造影等,是近年来发展起来的新兴技术,它与CDFI不同在于其成像参数不是速度成分,而是红细胞的能量成分,故其成像不受血流速度大小、声束与血流速度夹角的影响,图像血流信号丰富,且连续性好,能清晰显示血管内边界,并可敏感地显示出微小的血管和极低速血流,从而达到血管造影的效果。 Choi等[8]研究认为 DPI在描绘肝脏良、恶性肿瘤的血管结构方面均优于CDFI,在显示肝血管瘤的供血血管方面尤其有优越性。国外还有作者[9]研究证实 DPI能克服CDFI的某些不足之处,认为 DPI在检测肝癌的血供方面优于CDFI,它更敏感、更客观、更准确,不受肿瘤的大小及其在肝内所处位置的影响,而CDFI对于直径<2 cm及在肝脏内位置较深的癌肿的血流检出率明显减低。国内近来也有不少作者同样证明DPI 技术在检测血流方面的优越性。邹大中等[10]用 DPI检测27例肝内占位的血供情况,发现肝癌病灶的血流有以下类型:Ⅰ型血流环绕病灶周围,Ⅱ型血流呈分支状伸入病灶内部,Ⅲ型条状、长线、短线状血流伸入病灶内部,IV网状血流并呈动脉搏动状。血管瘤病灶的血流类型有:Ⅰ型肿瘤被彩色充填,内有数条细小血管,血流呈星点状,无法检测到其中的血流参数;Ⅱ型瘤体内血管呈绒线球样分布;Ⅲ型瘤体周边血流绕行或分支状血流进入瘤体。检测肿瘤供血动脉的血流参数发现肝癌的动脉血流阻力指数为(0.75±0.12),与血管瘤内的供血动脉的阻力指数相比差异显著,据此作者认为当肝内占位性病灶的血流RI>0.7可考虑为恶性肿瘤,而良性肿瘤特别是血管瘤的病灶内血流一般RI<0.6,部分无法检测。还有学者[11]开展了利用DPI检测小肝癌血流参数的工作,为肝内小占位性病变的鉴别诊断提供了新经验:该研究检测小肝癌的血流参数并与非小肝癌对比,发现在血流形态学参数方面,小肝癌病灶内血流信号束多呈树枝状,而非小肝癌则多无血流信号;在血流动力学参数方面,小肝癌内多以动脉血流为主(检出率80 %),并常有门静脉血供(检出率为39%),并且其动脉流速快于非小肝癌,两者具有显著性差异。提出若以血流速度Vs>10 cm/s,Vd>2.5 cm/s为参考指标进行定性诊断,其敏感性为87%,特异性100%,假阳性为0,假阴性为17%,符合率达84%。肝海绵状血管瘤是由扩张的血窦构成的,血流丰富,但流速低,CDFI常易遗漏,而利用DPI技术对低速血流敏感这一特点则很好地解决了这一问题。童清平等[12]用 DPI检测肝海绵状血管瘤并与CDFI的结果对比,病灶内血流检出率明显高于后者,发现 DPI显示的血管瘤内的血流状况分4类:①整个瘤体被彩色充填,边界不规整呈毛刺状,似无数细小血管分支汇入瘤体内,此型多见于肝静脉属支上的中等大小血管瘤;②整个瘤体内充满血流,内部血管呈绒线球样缠绕,与正常肝组织界限清晰,此型多位于门静脉末梢及分支周围;③瘤体周边绕行血流或内部星点状、短线状、丛状血流或自外穿入瘤内血流;④无血流显示。此结果与邹大中等[10]报道的检测结果基本一致。对于肝内小血管瘤的检测也见有报道:罗支农等[13]检测26例共38个病灶小血管的血流情况,结果显示在病灶内血流检出率及特征性血流的检出率方面 DPI均高于CDFI。作者用DPI检测发现肝内小血管瘤的血流特征:①病灶内有斑点状彩色血流信号;②深呼吸时病灶内彩色血流数目明显增加及彩色色彩范围增大,即“繁星闪烁”征;③与PD结合可观察到长条形静脉血流延伸入或出病灶的征象,即“静脉血流延伸征”;④病灶内无动脉血流信号。该研究认为 DPI在肝小血管瘤的诊断和鉴别诊断方面有较大价值。

4 3D-CPA的临床应用

  3D-CPA是国内外新开展的彩色多普勒超声诊断技术,它是利用计算机原理结合B超显像及彩色能量血管显影(CPA)即 DPI连续显示肝、肾等脏器的血管走行、血流特点,进行三维重建再动态回放,立体展现实质脏器的血管结构和病变区血管走行,使检查者对组织内部及病灶区的血供情况有更加直观的了解。由于其较CT、MRI简单、无创、重复性强,能准确揭示肿瘤血供特征而深受欢迎。以往的研究表明该技术对前列腺、乳腺、肾、肝、脾等脏器的供血血管无论大小均有良好显示,图像质量好,甚至直径<1 mm的血管也可以检测到,成像结果令人满意。而这一新技术应用于检测肿瘤血管国内外报道不多[14~15]。Ohishi等[15]研究22例肝细胞癌、7例肝转移癌、4例肝血管瘤、6例肾癌、2例肝结节性增生病灶,结果表明3D-CPA能显示出肿瘤血管的整体结构:对于肝癌和肾癌可以形象化地显示自周围区域迂曲走行进入肿瘤内部的血管结构;在结节性增生病灶中进入病灶中心然后沿各个方向分支到其边缘的血管清晰可见;在肝转移性病灶中,自周边穿入肿瘤内部及受压的正常血管均得到形象化的显示,而且3D-CPA显示的血流情况与动脉造影结果一致。作者认为3D-CPA可作为肿瘤血供的常规临床检查项目。

5 3DU的临床应用现状

  3DU是随计算机处理技术的发展而迅速发展起来的新型超声成像技术,其临床应用价值已被越来越多的人所认识。其中表面成像技术已广泛用于含液结构及被液体环绕结构的三维成像,而透明成像技术则解决了实质性脏器内部结构三维重建的难题,从而使肝内占位性疾病的诊断这一腹部三维超声的重要课题的研究进一步深入。通过三维图像的观察,获取肝内局限性回声的立体形态及其立体声学结构,进而判断其确切位置及其与周围组织的关系,确定其性质和程度。可以认为:三维超声是二维超声的有力补充,它使正常及非正常结构的显示达到前所未有的效果,使诊断更容易、更可靠,将会成为1种有价值的重要临床诊断工具。国内吴瑛[16]曾用国产三维图像重建设备观察肝内病变患者14例,发现肝囊肿的成像效果最好,可清楚地显示球状体并透视其内部结构及空间位置;强回声占位经透明度处理后可观察到肿块轮廓、大小、形态;而等回声和低回声的占位分辨困难。付玉玲等[17]对60例肝占位病变进行三维超声图像重建,其中原发性肝癌23例、肝血管瘤17例、肝囊肿16例、肝转移癌4例,结果表明三维成像在显示病灶的侵犯范围、空间位置、肿块内部结构、边界边缘状态均优于二维图像,其中在显示内部结构方面以肝囊肿的重建三维图像效果最佳,在显示边缘状态方面以肝囊肿、结节型肝癌、肝血管瘤及肝转移癌的三维轮廓最清晰且立体感强。近来国内有人[18]利用最小回声透明成像技术,用三维容积探头以磁场空间定位自由扫查采样方法,对正常人及肝脏疾病患者各10例进行肝内结构的三维重建,表明该技术对各种肝内低回声结构(血管、扩张的胆道、低回声占位)能很好地显示其立体形态、空间位置与血管结构的空间关系,为低回声型肝内占位性疾病的诊断提供更丰富的信息。■

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                  河北医科大学学报 (.00026000X06.)